Пресс-центр / новости / Наука /

Медицина настоящего

Говорун Вадим Маркович, заместитель директора НИИ Физико-химической медицины Росздрава, заведующий лабораторией протеомики ИБХ РАН, президент компании «Литех», доктор биологических наук, профессор

 

Под современной диагностикой понимается не просто обнаружение болезни на ранней стадии, а скорее констатация риска ещё не начавшегося заболевания. То, что происходит сейчас в так называемой персонифицированной и, обратим внимание, уже практической медицине, впечатляет даже профессионалов! «Недоступно для практики не измерение параметров, а некая алгоритмизация того, по каким поводам назначать тесты и как правильно их интерпретировать», — сообщил собравшимся врачам Вадим Маркович Говорун, президент НПФ «Литех» и заместитель директора НИИ Физико-химической медицины Росздрава. Решение этой сложной задачи во многом будет зависеть от союза врача и обслуживающих кластеров (производителей диагностического оборудования, фармацевтической отрасли и т.д.). Союза, освящённого не только прибылью, но и желанием сделать Пациента здоровым. Шутка ли — причина смертности от грамотно — с точки зрения медицины XX века — назначенных лекарств в США занимает пятое место. Узнать, как действует тот или иной медикамент на конкретного человека, можно с помощью молекулярной диагностики. «В клинической практике молекулярная диагностика не только обеспечивает принцип доказательной медицины, но и позволяет контролировать развитие болезни, диагностировать социально значимые заболевания на ранних стадиях», — пояснил необходимость перехода к медицине XXI века Вадим Говорун.

Не возьмусь описывать приборы, с помощью которых медики намерены продлевать нам активную жизнь (стареет золотой миллиард!), но могу сказать, что фантасты, намеренные удивить читателей чудо-диагностом, вживлённым в человека, могут отложить клавиатуру в сторону — возможно, уже совсем скоро их смелые мечты станут реальностью. Меня, например, на конференции убедили, что от лаборатории на чипе, предлагаемой НПФ «Литех», до киборга (совмещение своего рода лаборатории с пациентом) недалеко. Да, разумеется, можно долго и небезосновательно говорить об отставании российской медицины от западной, но отдельно взятые островки прогресса есть и у нас. Так, например, в сентябре этого года FDA (американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами) одобрило новый тест по определению риска рака яичника у женщин с выявленной опухолью в малом тазу. На конференции Вадим Говорун рассказал об инициативе НПФ «Литех» создать аналогичный тест и пригласил клиницистов к сотрудничеству для проведения соответствующих испытаний. Для пациенток участие в программе будет бесплатным (смотрите подробнее Приложение №1).

Познакомил Вадим Говорун врачей и с новыми профилями НПФ «Литех»: «Мужское здоровье», «Роддом» и «Гепатит и цирроз». Зная эти профили, врач может, например, определить природу простатита, а значит — сэкономить время и деньги пациента.

 

Немного рутины

Что нужно сделать для того, чтобы островки прогресса стали материками? Внедрены ли инновационные технологии в рутинную практику клинициста? С таким докладом («Внедрение в рутинную практику новых методов проведения лабораторных исследований инфекционных заболеваний») выступила Елена Ильина, заведующая лабораторией молекулярной генетики микроорганизмов НИИ Физико-химической медицины Росздрава, кандидат биологических наук. По её словам, ДНК-чипы уже применяются в клинике для индикации возбудителей бактериемии, энтерококковой инфекции, туберкулёза (в экологии их используют для оценки степени загрязнения воды, почвы, воздуха; в пищевой промышленности для оценки качества пищевых продуктов). «Созданные ДНК-микроматрицы позволяют идентифицировать 50 видов бактерий, преимущественно анаэробы и микроаэрофилы, колонизирующие слизистые человека». Рассказала Елена Ильина и о результатах клинического использования этих ДНК-микроматриц. Они, например, «позволили установить ведущую роль анаэробой флоры в формировании бактериального вагиноза у женщин и неспецифического баланопостита мужчин. Особенно актуальным оказалось применение ДНК-микроматриц для эффективности проводимой терапии». В том числе и потому, что исследователям немного приоткрылась тайна генетически-детерминированной лекарственной устойчивости. «В нашей лаборатории разработан метод быстрого определения устойчивости штаммов туберкулёза к антитуберкулёзным препаратам, — добавила Елена Ильина. — Метод основан на исследовании маркеров резистентности (мутации в геноме бактерии, связанные с её устойчивостью) к тому или иному препарату».

Сегодня подобные диагностикумы используются на технологической линии протеогеномного мониторинга гонококка в ЦНИКВИ Росздрава и технологической линии генетического мониторинга туберкулёза в ЦНИИ Туберкулёза РАМН. Отработаны интегральные схемы геномно-протеомного анализа пневмококка, стафилококка, вирусов гепатита В и С; ведутся разработки аналогичных технологических подходов для нозокомиальных инфекций; ведется разработка геномно-протеомного анализа возбудителя сифилиса Treponema pallidum., сообщила Елена Ильина. Как сказала корреспонденту STRF.ru завотделением пренатальной диагностики Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСИР) Анна Ермак, «мы заинтересованы в том, чтобы подтолкнуть начальство к приобретению подобного диагностического оборудования, однако уже сейчас мы сможем направлять пациентов в НПФ “Литех” для необходимого анализа»

И что в наследство?

Как видим, даже лекарство может пойти во вред, если этого «хотят» гены. Жить с ними в дружбе предлагает кандидат биологических наук и сотрудник ФГУ НИИ Физико-химической медицины Росздрава Эдуард Генерозов, выступивший на конференции с докладом «Генетическое типирование человека. Персонифицированная медицина сегодня».
Он обратил внимание присутствующих на то, что генетические исследования не только позволяют быть этой самой персонифицированной медицине, но и вызывают ряд этических вопросов. И если нет возражающих против адекватного мониторинга использования лекарств, против изучения фенотипических проявлений ранних стадий заболеваний с использованием протеомных и иных диагностических технологий, то вот генетический анализ для определения риска развития социально значимых болезней вызывает в обществе реакцию неоднозначную.
И всё же… Подумать только, если вчера считалось, что генетически обусловлены лишь редкие моногенные заболевания (1:15 000—1:40000), связанные с мутацией одного гена и высокой пенетрантностью мутантного аллеля (в медицине это означает высокую вероятность заболевания, но не его тяжесть), то сейчас специалисты говорят о генетической обусловленности мультифакториальных заболеваний, заболеваний широко распространённых, с неясным типом наследования и низкой пенетрантностью мутантного аллеля. До недавнего времени роль генетики в профилактической медицине сводилась к регистрации семей пациентов с моногенными наследственными патологиями, возможности же современной генетики намного шире, заметил Эдуард Генерозов и привёл таблицу, в которой дан анализ конкордантности (наличие определённого признака) развития заболевания у монозиготных и дизиготных близнецов:

Псориаз/ Атопический дерматит
Конкордантность (монозиготные близнецы): 65-72% / 72-86%
Конкордатность (дизиготные близнецы): 15-30% / 21-23%
Болен один из родителей: 10-25% / 46-59%
Больны оба родителя: 50-65% / 60-81%

Какова же доля наследственности в «негенетических» заболеваниях? Вот результаты исследования, проведенного в Стокгольмском Королевском институте и охватившего более 11 миллионов человек с анализом семейных данных начиная с 1932 года: риск для женщин в развитии ишемической болезни сердца повышается на 43% по сравнению с нормой, если её мать страдала таким заболеванием, и на 17% — если таким заболеванием страдал отец. Для мужчин такие показатели составляют, соответственно, 55 % и 41 %. Если же болели оба родителя, то риск заболевания становится еще выше и составляет более 80% независимо от пола. «Но мало видеть закономерность. Надо знать и ее механизмы, — заметил Эдуард Генерозов. — Известны ли генетические составляющие этих заболеваний? Во многом ДА! Возможность лучше понять эти механизмы появилась в результате успехов геномных проектов. Удивительно, но идентичность геномной ДНК двух индивидуумов составляет 99,9%.

0,01% процент различий отвечает за всё разнообразие, связанное как с внешними данными, так и другими показателями, в том числе и предрасположенностью к тем или иным заболеваниям».

Наиболее частый тип геномных вариаций — точечный нуклеотидный полиморфизм — или SNP (single nucleotide polymorphisms). «Проще говоря, SNP — это незначительные изменения в структуре генов, которые могут приводить к значительным изменениям их свойств, а в медицинском понимании — к развитию заболевания», — заметил Эдуард Генерозов. И добавил, что полиморфизмы не являются непосредственной и обязательной причиной развития заболевания, но могут обуславливать больший или меньший риск его развития. Эдуард Генерезов напомнил врачам о тесте «SNP-экспресс» (формат наборов реагентов для анализа генетических полиморфизмов методом ПЦР), а также об актуальных направлениях для генетического анализа. Прежде всего это сердечнососудистые заболевания, занимающие первое место в причине смертности, нейродегенеративные заболевания, заболевания обмена веществ. Эдуард Генерозов также заметил, что если характер питания может усугубить генетический дефект, то почему бы с помощью питания не помешать фенотипическому выражению этого дефекта? Результаты исследования, которые привёл докладчик, показывают, что постановка вопроса верная.
Напомнил он врачам и о том, что уже есть минимальные диагностические профили для оценки риска развития венозных тромбозов, гипертонии, для исследования нарушений метаболизма липидов и сообщил, что в НИИ есть «возможность осуществления масштабных генетических исследований по группам, включающим более 300 нуклеотидных полиморфизмов, информативным в различных нозологических группах, прежде всего таких, как сердечнососудистые, онкологические заболевания и заболевания обмена веществ.

В общем, из интересной лекции Эдуарда Генерозова я узнала, что

• генетические факторы играют определенную роль в формировании предрасположенности ко многим мультифакториальным заболеваниям;
• многие из таких факторов можно анализировать уже сегодня;
• информация о наличии неблагоприятного генотипа даёт возможность предупредить развитие заболевания или выявить его на ранних этапах;
• информация о генотипе может быть полезна при выборе оптимальной схемы терапии;
• генетический анализ по выбранным вариантам генов достаточно сделать единственный раз;
• данные генетического анализа могут быть информативны при планировании семьи.

 

А был ли мальчик?

За планирование семьи высказался и руководитель лаборатории клинической генетики ФГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им В.И. Кулакова Росмедтехнологий (НЦ АГиП), доктор медицинских наук, профессор Владимир Бахарев. Доклад его — «Врожденные пороки развития и наследственные заболевания на современном этапе. Пренатальный скрининг врожденной патологии плода» — ждали большинство участников конференции: наверное, вопросов в этой сфере всегда будет больше чем ответов.

Но вначале немного статистики. По словам Владимира Бахарева, частота врождённой и наследственной патологии в популяции не изменяется и составляет в среднем 5% от числа новорождённых детей. Из них пороки развития составляют 2,5%, хромосомные нарушения — 0,8% и моногенные заболевания — 1%. Эти цифры, может быть, мало что значат для не специалиста, но вот другие данные — в структуре перинатальной смертности врождённая и наследственная патология занимает второе—третье место. В среднем на 10 миллионов населения ежегодно рождается 3—3,5 тысячи детей с тяжёлыми инвалидизирующими заболеваниями (с учётом средней продолжительности их жизни в регионе с 10-тимиллионым населением на медицинском обслуживании и социальной помощи находятся около 100 000 таких больных).

Как правило, все эти заболевания можно выявить ещё в процессе беременности. Для этого в ряде регионов (например, в Москве) был введён обязательный пренатальный биохимический скрининг: он неинвазивен, не дает осложнений и пригоден для массового использования. Главное же — скрининг позволяет выявить группу для последующей инвазивной пренатальной диагностики (исследование плодного материала — клеток ворсин хориона, плаценты, амниотической жидкости и крови). Профессор напомнил врачам об алгоритме пренатального мониторинга по триместрам беременности и подчеркнул безусловную важность ультразвукового скрининга. По его мнению, УЗИ необходимо делать трижды во время беременности (9—11; 17—20; 30—32 недели, что несколько отличается от рекомендаций приказа №457 Минздравсоцразвития). Конечно, качество УЗИ зависит в первую очередь от квалификации персонала. «В России и в развитых странах, согласно выборочным исследованиям, выявляемость врождённых пороков в учреждениях первого уровня составляет 20%, второго уровня — 55%, в перинатальных центрах — 90%. В НЦ АГиП этот показатель составляет 94%».
По мнению Владимира Бахарева, для медико-генетического консультирования имеются следующие показания:

• рождение ребенка с наследственными заболеваниями или врожденными пороками развития;
• наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития;
• кровнородственный брак;
• возраст матери старше 35 лет;
• неблагоприятные воздействия факторов внешней среды в ранние сроки беременности (инфекционные заболевания, массивная лекарственная терапия, ренгенодиагностические процедуры, производственные вредности);
• наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождений неясного генеза, первичной аменореи; первичного бесплодия супругов (после исключения гинекологической патологии);
• наступление беременности в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий.

«К сожалению, к нам приходят в основном те, у кого уже появились какие-то проблемы. Редко наш центр посещают перед тем, как хотят завести ребёнка. А жаль!» — завершил свою лекцию профессор Владимир Бахарев.

Пока нельзя сказать, что технологии, представленные на конференции в НПФ «Литех», массово внедрены, да и известны они только врачам Ищущим. Но хочется верить, что благодаря таким людям и подобным мероприятиям новое качество жизни быстрее станет привычным.

Частота встречаемости некоторой врожденной и наследственной патологии

Патология - Частота встречаемости
Генные болезни:
Муковисцидоз - 1:2000
Фенилкетонурия - 1:3000
Врожденная гиперплазия коры надпочечников - 1:5000
АГС - 1:4000
Врожденный гипотиреоз - 1:10000
Ахондроплазия - 1:11000
Поликистоз почек - 1:50000
Несовершенный остеогенез - 1:700
Хромосомные болезни:
Болезнь Дауна
Возраст матери: 35 лет - 1:300
36-40 лет - 1:100
> 40 лет - 1:40
Врожденные пороки развития:
Пороки ЦНС - 1:1000
Расщелина губы и неба - 1:1000

Основные причины перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в РФ в 2006 г.

Причина / Заболеваемость новорожденных (в %) / Перинатальная смертность (в %)
внутриматочная гипоксия и асфиксия при родах / 48,2 / 46,4
врожденные аномалии / 8,5 / 13,2
респираторные заболевания, внутриутробные инфекции / 6,3 / 16,9
родовая травма / 1,4 / 5,2
прочие причины / 27,3 / 12,2


Светлана Синявская, strf.ru

5 ноября 2009 года

Источник: http://strf.ru/science.aspx?CatalogId=222&d_no=25114

<form action="" method="post" class="commentForm" id="commentForm-{0}"> <input type="hidden" name="pressId" value="46" /> <input type="hidden" name="parentId" value="{1}" /> <input type="hidden" name="id" value="{2}" /> <txt name="comment_text" id="comment_text">{3}</txt> <input type="button" class="button" value="Комментировать" /> <a class="button" href="javascript:void(null)">Отмена</a> <span class="wait">Подождите немного...</span> <div class="clear"></div> </form>